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금융소비자연맹(이하 금소연),보험사의 보험금 지급 거부 사유로 악용되고 있는 의료자문

김재수 기자 | 기사입력 2022/04/08 [10:24]

금융소비자연맹(이하 금소연),보험사의 보험금 지급 거부 사유로 악용되고 있는 의료자문

김재수 기자 | 입력 : 2022/04/08 [10:24]

[KDWN대한장애인복지신문=김재수 기자] 금융소비자연맹(이하 금소연),보험사의 보험금 지급 거부 사유로 악용되고 있는 의료자문... 

 

보험사의 보험금 지급 거부 사유로 악용되고 있는 의료자문에 보험사들이 연간 160억원 넘는 돈을 쓴 것으로 나타났다.

7일 금융소비자연맹(이하 금소연)은 금융감독원(이하 금감원)의 요구에 따라 보험사들이 보험협회를 통해 올해 7월 처음으로 공개한 2019년 하반기 보험사 의료자문 현황을 전수 분석한 결과 대형병원 소속 의사에게 불법적인 소견서를 연간 8만건 넘게 발급받고, 수수료 명목으로 연간 160억원 이상을 지급한 것으로 추정된다고 밝혔다.

 

금소연에 따르면 의료자문 건수가 가장 많은 병원은 한양대학교 병원으로, 모든 생명보험사와 손해보험사의 자문의 노릇을 하면서 지난해 하반기 3739건의 소견서를 발급해줬다. 이에 따라 수수료 명목으로 자문의들이 챙긴 부수입은 연간 약 15억원가량으로 추정됐다.

 

2위는 인제대학교 백병원으로, 2397건의 자문의 소견서를 발급해주고, 연간 9억5880만원을 챙긴 것으로 분석됐고, 3위는 2033건의 자문의 소견서를 발급, 8억1320만원을 챙긴 건국대학교 병원이었다.

 

생명보험사(이하 생보사) 중 의료자문을 가장 많이 한 보험사는 삼성생명으로, 2019년 하반기 보험금 지급 관련 민원 건수 1855건 대비 두 배가 넘는 4233건의 의료자문을 시행, 자문료로 16억9320만원을 지급한 것으로 추정됐다.

 

2위는 한화생명(2002건, 8억80만원)이었고, 교보생명(1297건, 5억1880만원)이 3위에 올라 생보사 빅3가 나란히 1‧2‧3위를 차지했다.

 

손해보험사 중에는 삼성화재가 8915건의 의료자문을 의뢰해 총 연간 35억6600만원의 자문료를 지출했고, KB손해보험은 3817건에 대해 15억2680만원, 현대해상은 3512건에 14억480만원을 각각 썼다.

 

금소연은 각 사가 공시한 자료에는 보험사별 자문의 이름은 없고, 소속 병원명과 자문 건수만 공시돼 어느 의사가 어느 보험사 자문의인지 알 수가 없었다고 지적했다.

 

보험사의 의료자문료는 대부분 보험사가 원천세(기타소득세 3.3%)를 공제하고 자문의에게 직접 지급하기 때문에 병원 수입으로 책정되지 않고, 내역도 알 수 없는 부수입이다. 보험사와 자문의가 직접 거래하기 때문에 자문의가 발급하는 소견서는 그 공정성과 객관성이 결여된 것일 개연성이 상당히 높다.

 

결국 보험사들이 자사 고객의 보험금 청구를 거부하거나 보험금을 삭감하기 위해 환자의 동의 없이 민감 정보인 진료기록을 보험사 자문의에게 불법적으로 제공하고, 이를 제공받은 자문의들은 의료법을 위반해 환자를 대면하지도 않고 진료기록만으로 소견서를 발행한 것이다.

 

그리고 그것은 환자를 직접 대면한 주치의의 소견서를 부인하는 근거로 사용돼 보험금 지급 거부 혹은 삭감의 이유가 됐다.

 

의료법 제17조(진단서 등)에 따르면 ‘환자를 직접 진찰한 의사가 아니면 진단서‧검안서‧증명서를 작성해 교부하지 못한다’고 돼 있다. 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에는 ‘개인정보처리자는 정보 주체의 동의를 받지 않으면 제3자에게 제공할 수 없다’고 했다.

 

같은 법 제23조(민감정보의 처리 제한)에 따라 환자의 진료기록부 등은 민감정보로서 개인정보처리자는 정보 주체에게 동의를 받을 때는 개인정보의 수집‧이용 목적, 수립하려는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용 기간, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용을 정보 주체에게 알려야 한다.

 

따라서 보험사가 제3자인 자문의에게 소견서를 받으려면 환자에게 ‘어느 병원, 어느 의사에게 당신의 진료기록부를 제공하려고 하는데 동의하느냐’며 자문의를 특정해서 동의서를 별도로 다시 받아야 한다.

 

또한 20여개의 민간의료자문업체도 의료자문의 상당 부분을 차지하고 있다. 이들은 주로 간호사 출신으로, 보험사의 의료담당자로 근무했다가 민간의료자문업체를 차려 대학병원과는 별도로 보험사의 의료자문을 대행한다.

 

금소연은 보험사들은 보험금 청구 시 일괄적으로 받은 개인정보동의서를 근거로 민감정보인 환자의 진료정보를 자문의에게 제공하는 등 개인정보보호법을 정면으로 위반하고 있다고 비판했다. 아울러, 의료법 제17조에 따라 진단서 등의 발급은 의사가 아니면 할 수 없음에도 불구하고 민간의료자문업체가 의료자문 영업행위를 하고 있다고 꼬집었다.

 

상황이 이렇지만, 금감원은 사실상 손을 놓고 있다. 자문의 제도가 보험금 지급 거절 목적에 악용되는 것을 근절하기 위해 불법적인 의료자문의 제도를 개선한다고 발표했지만, 수년이 지나도 상황이 변하지 않았기 때문이다.

 

금소연은 병원 및 전공과목별 자문 건수 현황을 찾기 쉽게 작성해 홈페이지에 게제하고, 공개보험사가 자문의 제도를 개선 없이 불법 행위를 지속할 경우에는 보험사는 물론 대형병원 자문의 전체를 의료법과 개인정보보호법 위반 혐의로 형사고발할 계획이다.

 

배홍 보험국장은 “보험사가 자문료를 주며 보험사 의도대로 소견서를 발행해 보험금을 깎는 불법적인 의료자문의 제도를 하루빨리 폐지해서 보험사의 보험금 부지급 횡포를 근절시켜야 할 것”이라고 말했다.

 

 

 
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